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pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

ACEi/ARB投与により30%以上クレアチニンが上昇すると・・・

抄読会に参加(拝聴)しました。

zuratomo4.hatenablog.com

Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. - PubMed - NCBI

気になっていたあの論文です。
みなさん、ブログのタイトルを見て、ピンときたことでしょう。

まず、PECO
P:Patients starting treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers (n=122 363).
E:creatinine increases of 30% or more after starting treatment
C:without such increases
O:first time diagnoses of end stage renal disease, myocardial infarction, and heart failure, as well as all cause mortality.

プライマリケアのデータベース

アウトカムはICD10を元にしている
(日本のように○○薬を処方したいがために保険病名いれるみたいなことがイギリスで頻繁に行われているかどうか不明)

交絡因子の調整
Adjusted for age, sex, comorbidities (diabetes mellitus, myocardial infarction, heart failure, hypertension, arrhythmia, peripheral arterial disease, and chronic kidney disease stage), co-medications (β blockers, calcium channel blockers, thiazides, loop diuretics, potassium sparing diuretics, and non-steroidal anti-inflammatory drugs), lifestyle factors (smoking status, alcohol intake, and body mass index), socioeconomic status, calendar period, and time since first prescription.

結果は、原著を。
http://www.bmj.com/highwire/markup/940107/expansion?width=1000&height=500&iframe=true&postprocessors=highwire_figures%2Chighwire_math

まあ、びっくりといえばびっくりですが、どうなんでしょうね。

たとえば、
クレアチニンが30%以上増加した患者をピックアップし、
ACEi/ARBをそのまま継続した人と、
ACEi/ARBを中断した人を比較して、
死亡やESRDが増加したら、うわっ!やっぱ30%以上増加したらRASiを止めなきゃ駄目じゃん!という知見が得られるのですが、この論文はそういう示唆ではないですよね。

予後が悪そうな人が、ACEi/ARBクレアチニンが上昇しやすいのか、
ACEi/ARBクレアチニンが大幅に上昇すると予後が悪くなるのか、
自分にはどちらが正しいのかわかりません。
この論文ではこの決着は出ないのではという気がしますがどうでしょう?


さて、ここからは経験と知識が不足している私のたわごとですので、鵜呑みにはしないようお願いします。

ふと思い浮かんだのが、
心不全に対するβブロッカーです
以前は禁忌ではないかとされていましたが、現在では心臓の負担を和らげて、予後が良くなるとされていると思います。でもやはり徐脈になったら減量してある程度の脈は保ちますよね。
徐脈になったらβブロッカーをばっさり切るかというと、そういうわけではなく、減量で対応ではないかと。

ACEi/ARBクレアチニン上昇は、徐脈みたいなものではないかと(極端すぎ? さすがに専門の方から怒られちゃいますかね)
糸球体内圧を下げることで糸球体ろ過率が低下。すなわち、糸球体への過剰な負担をおさえることで、腎機能を保護し、長期的な腎機能低下を予防する。ということだと認識しています。
糸球体内圧が下がりすぎたら、ちょっとやりすぎってことで、悪影響かもしれない? じゃあ30%以上クレアチニンが増加したら、ACEi/ARBはばっさり切るのではなく、減量というのも選択肢として考慮すべきではないかなと。

いや、わかりませんよ。減量すら不要なのかもしれません。

私の理解の範疇を超えています。


まず、
「投与前後のクレアチニンのモニターは大事」
これはまあ異論はないですよね。

この論文を踏まえて、
クレアチニンが30%以上増加したら、投与ストップ!」
これはちょっと微妙ですよねぇ。安易に一律に決めてしまっては駄目なんだろうなぁ。
もちろんベースラインのクレアチニンがどの程度かというのも大事だと思いますが…。

Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in s... - PubMed - NCBI
ちょっと古いですが、こういう論文もあります
30%以上、上回らないなら投与中止しないことを推奨。

30%をカットオフ値として、本当に中断していいのかどうか悩ましい問題ですね。

今日はここまでとさせていただきますが、もう少し詳しく調べてみたいと思います。

いやぁ、腎臓のスペシャリストの先生方にみっちり教えていただきたいところですね!
腎臓は難しいッ!