pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

高齢者の転倒防止について SR&MA(JAMA2017.11)

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2661578

背景:人口の高齢化により、転倒の発生率は増加しつづけている。
目的:転倒防止の介入の有効性を評価。

データベース:MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Ageline databases from inception
(リファレンスもサーチしている)

期間:2017年4月までの研究
対象とする研究デザイン:転倒防止の介入のRCT
対象者:65歳以上の高齢
アウトカム:Injurious falls and fall-related hospitalizations

<結果>
スクリーニングにより283RCTを同定
54RCT(41596名)を解析

通常ケアと比較したinjurious fallsの減少は以下の通り

①運動exercise
オッズ比OR 0.51 [95% CI, 0.33 to 0.79]; absolute risk difference [ARD], −0.67 [95% CI, −1.10 to −0.24])

②運動+視力評価/治療combined exercise and vision assessment and treatment
OR, 0.17 [95% CI, 0.07 to 0.38]; ARD, −1.79 [95% CI, −2.63 to −0.96]);

③運動+視力評価/治療+環境評価/修正combined exercise, vision assessment and treatment, and environmental assessment and modification
OR, 0.30 [95% CI, 0.13 to 0.70]; ARD, −1.19 [95% CI, −2.04 to −0.35]);

④包括的な管理、Ca補給、VD補給
OR, 0.12 [95% CI, 0.03 to 0.55]; ARD, −2.08 [95% CI, −3.56 to −0.60]


入院を減らせるか検討したRCTは2つ
包括的な管理により、OR0.78 [95%CI、0.33 〜1.81]


結語
Choice of fall-prevention intervention may depend on patient and caregiver values and preferences.


いわゆるネットワークメタアナリシスです。
アブストラクトのみ閲覧可能。
②よりも③の方が効果が小さいからといって、環境評価をしなくていいとは言えないように思います(個人の感想ですが)。ネットワークメタアナリシスの評価は難しいですね。
さまざまな要素が「転ぶ」というアウトカムに繋がりうるので、やはり多面的なサポートが有用なのかなぁという印象を持ちました。

転倒防止のRCTはたくさん実施されているようなので、時間があれば各試験の論文も読んでみたいところですね。個人的には環境調整の効果が気になる…。

それにしても、この論文の結語がいいですね。
患者さんおよび介護者の価値観や好みによりどのような対策を行うか選択すると良いといったことが書かれていて、そういうの大事〜!と思いました。

脳卒中後の嚥下機能評価は早期に行った方が良い?

またまた嚥下のおはなし。

Early Dysphagia Screening by Trained Nurses Reduces Pneumonia Rate in Stroke Patients: A Clinical Intervention Study. - PubMed - NCBI
Stroke. 2017 Sep;48(9):2583-2585.

背景
嚥下障害は脳卒中のコモンな症状であり、誤嚥、肺炎のような重篤な合併症を引き起こす
早期の嚥下障害スクリーニングはこれらの合併症を減少しうる。
多くの施設では言語聴覚士(ST)が実施するが、週末や休日はSTがしばしば不在なため、嚥下障害の評価が遅れる

なるほど。STさんは土日お休みのことが多いと。
そこで、看護師さんが代わりに評価しようっていうのがこの研究の趣旨のようです。
早期のスクリーニングにより肺炎を減らせるなら凄いことです。


スクリーニング方法はこれ
Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. - PubMed - NCBI
Stroke. 2007 Nov;38(11):2948-52. Epub 2007 Sep 20.PMID:17885261
フルテキスト読めます(読んでないですが)
20点満点で高い方が嚥下機能良好


では、元の論文に戻って…

P:脳卒中急性期患者384名
平均年齢72歳
National Institutes of Health Stroke Scale score(NIHSS) 中央値3

E:pre-intervention n=198
C:post-intervention n=186
O:肺炎、入院期間

ランダム化の記載なし
comparable regarding age,sex,and stroke severity
ということで、年齢、性別、重症度については両群に差はない模様


ちょっと脱線してNIHSSについて
脳卒中の急性期に関わることのない薬局薬剤師としては、42点満点で3点と言われてもピンとこないですね。
NIHSSの項目は、
意識レベル
注視
視野
顔面麻痺
四肢麻痺
失語
構音障害
など。
42点満点で3点ですので、多少麻痺が残っていたりという程度の軽症の患者さんということですね。
(NIHSSによる転帰予測を検討した研究では、0〜6点を軽症として分類しています。理学療法―臨床・研究・教育 Vol. 17 (2010) No. 1 P 31-36)


<結果>
pre-intervention群はスクリーニングまでの時間が中央値7時間、post-intervention群は20時間
何日も評価が遅れたというわけではないようです。

肺炎発症率は、3.8% vs 11.6%(p=0.004)
入院期間(中央値)は8日vs9日(p=0.033)


入院期間は有意差ありといっても1日程度です。ほとんどかわらない気もしますが患者さんにとっては意義のある差なのかも…?
肺炎発症率の差がすごいですね。NNT13ってことですよね?ま、マジか…。半日程度はやくスクリーニングをしただけでこんなに差が出るものなのでしょうか…。

個人的にはランダム化の記載がない点が気になります。重症度や年齢が同じくらいといっても、いろいろ患者背景に差があるかもしれないので、NNT13という驚異的な結果には議論の余地があるかもしれません。
この試験は「やる・やらない」の比較ではなく「早いvs遅い」の比較です。肺炎減らせるかもしれないから、どうせやるならなるべくはやく評価しようぜってところでしょうか。そして、訓練をすれば看護師さんでもスクリーニング出来る、というのがこの報告から得られる知見かと思います。

個人的に気になるのは、土日勤務の看護師さんもお忙しいかと思いますので、そんな余裕がない!という悲鳴が上がるのかな…なんて。病院勤務経験がないので、ちょっと想像できかねますが、看護師さんのマンパワーが足りるのかどうかが気になるところですね。

実際のところ、脳卒中患者さんの嚥下機能の評価ってすぐに行う施設が多いんですかね。STさんの知り合いとかいないので、よくわからない…。病院勤務の方々とも交流を持って、もっといろんな職種の方々と情報交換していきたいですね。そのためには人見知りの壁をぶちこわさなくては…(遠い目)。

嚥下障害の評価にサクサクテスト!

みなさま、どんなスナック菓子が好きですか?

自分は最近だとjagabeeかなぁ。味はもちろんバターしょうゆ(異論は認めん)

昔からある古典的なスナック菓子といえばなんでしょうね。
サッポ○ポテト、かっ○え○せん、カ○ル(なくなったんでしたっけ?)
サッポ○ポテトはたまに買いますね。

個人的には駄菓子系がいいかな。う○い棒(たこ焼き味!)、ポ○トフライ(わかりにくい?あの30円のやつです!)。このあたりはいまだに買ってます。大人になったらこんなもん食べないんだろうなと思いながらいまだに食べますね。

え?なんで急にスナック菓子の話をしているのかって?

それはあるお菓子が医学論文に登場したからです!

それはハッ○ーターン!
A new evaluation of masticatory ability in patients with dysphagia: The Saku-Saku Test. - PubMed - NCBI
Arch Gerontol Geriatr. 2017 Oct 18;74:106-111. PMID:29080497

対象:嚥下障害のある患者105名
saku saku test(SST)を実施し、咀嚼時の下顎回転の質を評価

SSTサクサクテストとは?
rice cracker(これがハッ○ーターンらしい!)を食べるよう患者に指示
https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0167494317303035-fx1_lrg.jpg

そして、videoendoscopic evaluationにて嚥下機能と、下顎回転の関連性を研究

結果
患者の92%は誤嚥なしにお菓子を食べることができた

grinding(噛み潰す)
感度73.3% 特異度93.3%

food bolus aggregation(咀嚼した食塊を中咽頭に送りこんで集積すること)
感度45% 特異度90.6%

aspiration(誤嚥)
感度25% 特異度84.5%

SSTは嚥下障害の特定に有用で、咀嚼が必要な食べ物の摂取の開始前に活用できるのではないかとの結語


嚥下機能の簡易な評価方法として水飲みテストなどがあると思いますが、サクサクテストという楽しげなテストが国内より発信!特異度が高く、特定に有用ということは、スクリーニングとしては不向きということでしょうか。
ただ、ハッ○ーターンを食べてもらうだけなので簡単にできますね。いかにも"検査"って感じではないので、自然にできるのが良いところでしょうか。

food bolus aggregationの訳はこちらを参考にしました。
嚥下についてわかりやすくまとまっているので勉強になります。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jacd/35/3/35_243/_article/-char/ja/
日本顎咬合学会誌 咬み合わせの科学 Vol. 35 (2015) No. 3 p. 243-248

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