pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。また、無断転載はご遠慮ください。

塩分制限やダイエットで血圧はどれくらい下がるのか?[TONE試験]

今回も血圧ネタ
減塩介入の有効性とは!?

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Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group
TONE Collaborative Research Group. JAMA. 1998 Mar 18;279(11):839-46. PMID: 9515998.

うーむ。
見やすくするために、スライドみたいなノリで横長の簡易なビジアブをつくってみたのですが、いざ、ブログに貼り付けてみたら、文字が小さくなってしまいました(計画性ナシ)。
見にくくてすみません。

割り付けがちょっとややこしいんですが、肥満ありの参加者はダイエットの介入も含めた4群に割り付けられています。血圧の変化の解析は合算した平均値です。


塩分制限が大事!というのは万国共通の生活指導かと思っていましたが、肥満を解消するだけでも血圧がけっこう下がるんですね。

ただ、これは外国で実施された研究なので、そもそも塩分過多の人たちがどれくらいいたのかっていう疑問もあります。つまり外的妥当性の検討が必要。

ナトリウム排泄量をみてみると1日あたり、肥満ありで155mmol(mEq)/dくらい、肥満なしで137mmol(mEq)/dくらいでした。

尿検査による1日食塩摂取量の計算方法とその信頼度は? |Web医事新報|日本医事新報社
ナトリウム排泄量÷17でおおよその塩分摂取量がわかるようなので、計算してみると、
肥満あり→塩分摂取量9.1g
肥満なし→塩分摂取量8g

な~んだ。そんなに摂りすぎてないじゃないですか。
これって醤油大好き日本人だともっと塩分とってそう…汗
ラーメン1杯で6g以上いっちゃいますよね(スープも飲んだら)
たった今、私が食べたカップうどんの食塩相当量が6.2gでした汗汗汗

この研究では塩分制限の指導によって、1日2~3g減塩できたようです(原著のFig2参照)。
だいたい2~3gの減塩でSBPが3mmHgくらい下がるという見込みでしょうか。

塩分摂取量の多い日本人高血圧患者さんだと、減塩介入の効果がもっと大きくなるかもしれませんね。


ダイエット介入では、平均4~5kgの減量という結果。
ダイエット介入が行われたのは肥満の参加者のみで、その平均体重は87kgです。87kgくらいの人が4~5kgの減量に成功すると、血圧が4mmHgくらい下がるという見込みですかね。


いざ患者さんに勧めるときの参考として使えそうな目安かと思います。


ちなみに、この研究では、3つの介入群は患者さんたちが服用していた1種類の降圧薬を離脱する方針となっていました。中止までの中央値は3.2ヶ月です。
(ビジアブに示した血圧の変化は降圧薬中止前のデータ)

降圧薬を中止できた割合は、通常ケア86.8%、減塩92.6%、減量93.2%、減塩と減量の併用93.2%。

その後も介入は継続し、フォローアップ期間は15~36ヶ月(中央値29か月)

実はこの研究のプライマリアウトカムは、薬を中断したあとの、「薬の再開」と「心血管イベント(心筋梗塞狭心症心不全など)」の複合アウトカムなんですよね。今回は純粋に血圧の推移が知りたかったので、プライマリではなく、血圧の変化についてのみビジアブに載せました。

心血管イベントの発生数については各群の発生率に有意差なし。ただ、各群の発生数がほぼ一桁なので症例数不足が否めない印象です。そのあたりの詳細は原著をご確認ください。


というわけで、だいたいの目安がわかって個人的には満足。
高血圧の患者さんって、とくに薬が増えていくのを嫌がる人が多い印象(誰だってそうでしょうけど…)
こういう生活指導で血圧の上昇を抑えることで薬の増量が不要になる可能性もあるということは患者さんにとって朗報でしょう。「塩分ひかえて!」とか「太ってるなら痩せなきゃ!」って言われても、どれくらい血圧が低下するのかわからなかったらモチベーションもあがりませんよね。こういう数値の目安は大事だと思います。

「それくらいしか血圧が下がらないなら、生活習慣なんて改めんでええわ!」という人が続出しないか心配なところではありますが…汗

【ALLHAT】ドキサゾシン(αブロッカー) vs クロルタリドン(サイアザイド系利尿薬)

「『1日1論文、医学論文の活かし方』で取り上げられた論文をビジアブ化してみよう祭」の第2弾ということで、ALLHATを読んでみました。

書籍で取り上げられたCaブロッカー、ACE阻害薬、利尿薬の比較ではなく、早期終了となったαブロッカー「ドキサゾシン」の論文ですけどね(汗)。

ALLHATはもともと、サイアザイド、Caブロッカー(CCB)、ACE阻害薬、αブロッカーの4群比較でしたが、αブロッカーは試験中断となりまして、αブロッカーとサイアザイドの比較について論文化されています。

そのビジアブがこちら

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Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group
JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75. PMID: 10789664.


ぐぬぬ。かなりビジーになってしまいました(汗)
Myビジアブは魅せることより、内容把握に重きを置いているので、これでヨシ!(←自分勝手)

プライマリアウトカムの冠動脈疾患死と非致死的MIは有意差なしでしたが、心不全が倍増などとちょっと雲行きが怪しい感じとなり、このまま試験をつづけてもドキサゾシンの有益性が上回ることはないであろうってなことで中止となったようです。

αブロッカーのドキサゾシンがふるわなかったというのは知ってましたが、いざ論文を読んでみると、ドキサゾシンの方が、SBPが2~3mmHg高く推移していたんですね。これが結果にどう影響したのかはちょっと気になるところ…。狭心症脳卒中が微増なのは、もしかしたらこの血圧の差も影響しているのか!?(このあたりは論文のディスカッションで言及されているので、興味があれば原著をご覧ください)

あと、この論文、有害事象の報告が載ってないんですよね~。やっぱαブロッカーは立ちくらみが多いのか?とか、電解質異常はサイアザイドで多いのか?とか、比較データが見てみたかったんですが、パッと見、掲載されていないようです。


さて、現在、高血圧治療の第一選択薬としてαブロッカーは含まれていないと思いますが、ALLHATの結果がイマイチだったことも理由のひとつとして挙げられるんじゃないでしょうか。この研究から20年近くが過ぎ、本態性高血圧にαブロッカーが1stで処方されることはほぼなくなりましたね(少なくとも自分は見かけない)。
あくまで1stで使われなくなってきたというだけで、コントロール不良の方には他剤に上乗せする形で処方されています。

サイレントキラーとも呼ばれる高血圧・・・。自分は塩分摂取量がえぐいので気をつけないとなぁ~。
ラーメン、つけ麺、ラーメン、つけ麺!

オピオイド導入時の吐き気止めの予防投与は有用?

このRCTのことを完全にスルーしており、まったく知らなかったのですが、「がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン(2020年版)」で取り上げられていました。
ガイドライン|日本緩和医療学会 - Japanese Society for Palliative Medicine

67ページ 悪心・嘔吐
「原則として制吐薬の予防投与は行わない。ただし、悪心が生じやすい患者では予防投与を行ってもよい」
プロクロルペラジンなどのドパミン拮抗薬を用いる場合には薬剤性錐体外路症状に注意」
との記載あり

146ページのオピオイドによる悪心嘔吐に関するCO18.19のところで、引用文献として挙げられています。

さっそくビジアブ

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Efficacy of Prophylactic Treatment for Oxycodone-Induced Nausea and Vomiting Among Patients with Cancer Pain (POINT): A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial
Oncologist. 2018 Mar;23(3):367-374. PMID: 29038236

治療薬は中枢性ドパミン受容体拮抗薬です。商品名はノバミン®ですが、いまだにこの一般名が覚えにくいのは私だけでしょうか。
クロプロルペラジン、クロペラルプラジン、プロクロルペラジン、プロペラルペラジン、クロプラルペラジン… さあ正解はどれだ!?ってクイズになりそうですね。
正解はプロクロルペラジンです。


さて、試験対象者はがん患者。
部位の限定はありませんが、肺がんが多いですね。
オピオイドは使ったことのある患者さんは除外となっており、弱オピ(トラマドール)の使用経経験のある割合が約3割でした。

ケモの吐き気と混ざってはまずいということで、直近のケモ導入などいろいろと除外基準が設定されています(詳細は原著をご確認ください)

試験参加者のNRSは平均7点くらい。
実際に使用したオキシコドンの投与量は平均80mgくらいでした(若干、プラセボ群の方が多い)。

ECOG performance statusについては、こちらをご参照ください
[研究者・医療関係者の皆さん] ガイドライン・各種規準 - ECOG のPerformance Status(PS)の日本語訳:日本臨床腫瘍研究グループ(JCOG:Japan Clinical Oncology Group)
患者さんの全身状態を0~4の5段階で評価するスコアです。0は無症状、4は「まったく動けない/自分の身の回りのことはまったくできない/完全にベッドが椅子で過ごす」です。
本試験では0~3が対象で、4の患者さんは除外されています。


結果はビジアブのとおり有意差はありませんでした。
若干、有利な傾向ではありますが、劇的な予防効果はなさそう。

PubMed Central, Table 4.: Oncologist. 2018 Mar; 23(3): 367–374. Published online 2017 Oct 16. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0225
↑有害事象の詳細はこちらを見てほしいんですが、著明な増加って感じには見えないものの、CTCAEのグレード3以上はちょっと増え気味なのかなぁ…という印象です。

論文の著者も、「プロクロルペラジンの予防投与は、吐き気や嘔吐の予防に効果はなさそうであり、眠気などの有害事象を引き起こす可能性がある」と言及しています。

臨床試験結果は有意差なしということでネガティブな結果ではありましたが、とても有用な知見だと思います。
有意差を示したものだけが有用な知見というわけではないですからね!