土曜の夜ですね。
業務関係書類を持ち帰ったはいいが、バッグの中で眠っている土曜の夜。
今週はほんとに…
なんかあまり食べられなかった。
痩せる!痩せる!と騒いでいたころと比べて、ベルトの穴2つ分くらいズレましたね。
結局ね、自明のことなんですよ。世界中のだれもが全員知っていること。
食べる量が減れば痩せる。
それだけのこと…(by プフ)
ブログなんて書いている場合じゃないのですが、ぼんやりと眺めていたSNSを流れていった論文をキャッチ。そして、リリース。
Adequate, questionable, and inadequate drug prescribing for older adults at the end of life: a European expert consensus.
Adequate, questionable, and inadequate drug prescribing for older adults at the end of life: a European expert consensus. - PubMed - NCBI
Eur J Clin Pharmacol. 2018 Jun 23. PMID:29934849
終末期のことって、まったくわかりません。
なので、こういった専門家がどんな薬を適切な処方だと考え、どんな薬を不適切な処方と考えているのかっていうアンケート調査的なこの文献、自分にとっては勉強になるような気がしました。
この研究の目的は、
終末期(余命3ヶ月以内)の高齢者(75歳以上)に対する薬を下記の3つに分類
often adequate 適切
questionable 疑わしい
often inadequate 不適切
ヨーロッパの専門家40名(臨床経験10年以上が85%)の評価はどうなのかァァ!?っていう調査
新規処方と、服用中の薬の継続は区別してアンケートをとった模様
各薬剤を5段階スケールでランク付けしてます
For each drug class, participants indicated their opinion on a 5-point, non-numerical Likert scale: “Always inadequate,” “Often inadequate,” “Questionable,” “Often adequate,” and “Always adequate”.
このFigをみたほうがわかりやすいですね
https://media.springernature.com/original/springer-static/image/art%3A10.1007%2Fs00228-018-2507-4/MediaObjects/228_2018_2507_Fig2_HTML.png
定義をまとめましょう
[often adequate]
"often"or"always"adequateと答えた専門家が75%以上
(5段階で良いほう上位2段階までを75%が占める)
[questionable]
"questionable","often inadequate","always inadequate"と答えた専門家が75%以上
(5段階で悪いほう3段階を75%が占める)
[often inadequate]
"often"or"always" inadequateと答えた専門家が75%以上
(5段階で悪いほ2段階を75%が占める)
服用中の薬の継続について
table2より
[Often adequate]
ブチルスコプラミン
吐き気止め
便秘薬
全身性ステロイド
甲状腺ホルモン
オピオイド鎮痛薬
非オピオイド鎮痛薬
抗てんかん薬
抗不安薬・鎮静・睡眠薬(ベンゾジアゼピン)
レボドパ
吸入サルブタモール
吸入ステロイドICS
吸入イプラトロピウム
[Questionable]
胃酸関連薬剤(PPIは除く)
SU剤(スルホニルウレア)
経口糖尿病薬(SU、メトホルミンを除く)
ワルファリンVKA
DOAC(NOAC)
低用量アスピリンLDA
他の抗血小板薬
貧血治療剤
ジギタリス製剤
その他の強心配糖体
αブロッカー
サイアザイド・非サイアザイド利尿剤(Low-ceiling diuretics)
カリウム保持性製剤(スピロノラクトンを除く)
非選択的βブロッカー
CCB
ACEi/ARB
フィナステリド
抗がん剤antineoplastic drug
内分泌療法
免疫抑制剤
痛風治療剤(アロプリノール、コルヒチンを除く)
全身性閉塞性気道疾患治療薬
[Often inadequate]
ビタミンD
カルシウム製剤
配糖体以外の強心薬Cardiac stimulants other than glycosides
高血圧治療薬(αブロッカーを除く)Antihypertensives, excluding α-blockers
末梢血管拡張薬Peripheral vasodilators
脂質補正薬Lipid-modifying agents
Immunostimulants
ビスホスホネート
その他の骨粗しょう症治療薬
認知症治療薬
途中で飽きてきて、訳が適当になりました。。。
どうも分類がよくわからない。。コード名みたいなのが書いてあるけど、日本じゃ馴染みがないし…。
アロプリノールを除く、PPIを除く、メトホルミンを除く、っていう記載がありましたが、じゃあ結局その除かれたアロプリノールやPPI、メトホルミンはどんな評価だったのか気になるところ。この3区分に入らなかったということですかね。
"適切"・"不適切"・"疑わしい"の3つに分類しないで、5段階スケールでの評価の結果全体をドーン!て載せて欲しかったのは私だけでしょうか?
これは服用中の薬について、ですので、"不適切"に分類された薬剤が、減薬の対象として参考になりそうです。
高血圧の薬は結局のところどうなんだ?"不適切"に入っているAntihypertensives, excluding α-blockersてのはいったい…。ACEi、CCBとかは"疑わしい"という1個上のランクに入っているし…。何を指しているんだろう…。
Lipid-modifying agentsが"不適切"に入ってますね。そして、骨粗しょう症治療薬もことごとく"不適切"扱い。もちろん認知症の薬も…。最近、フランスがすごい決断に出て話題になりましたよね(http://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/l-interet-therapeutique-des-medicaments-de-la-maladie-d-alzheimer-n-est-pas#nb1)。
意外だったのはSU剤が"不適切"扱いではなかったところ
そして、各方面から悪者扱いされてるBZDが"適切"に。個人的には、BZDが悪者なんじゃないよ、BZDの不適切な使い方が悪なんだよっていう気がしなくもない。。。どしゃぶり(メンタル的な暴風雨)のときは傘さしたいよね。でも雨がやんでるのにずっと傘さすの?ていう感じでしょうか。専門じゃないのにテキトーなこと言っちゃいけませんが、大雑把に言えばそんなイメージを抱いています。
あるいは、すでにオンされてる終末期患者の場合は、断薬でヘンに離脱症状とか出ちゃうことを恐れて、ということなのかもしれませんね。
新規処方について
微妙に異なる結果となっていますが、もうめんどくさくなってきたので、原著をお読みください。
フルテキストフリーですから。。。
なんだかんだで、BZDは"適切"に分類
"適切"に分類されてるのは対症的薬剤が多いですね。
抗凝固系はこちらではことごとく"不適切"扱い。まあ、終末期で新規に導入すべきような薬ではないでしょうね。
ビタミンB12や葉酸が"不適切"としてリストアップされてますけど、そもそもこのような薬をいまさら導入しようっていうシチュエーションがいまいち想像できない。。まあこの領域の臨床経験ほぼゼロの私ですので、なにひとつ想像できないんですけどね。
さて、ごらんのとおり、これは自分用メモであり、かなりテキトーですので、原著をご確認ください。
門外漢には参考となる資料ですが、薬の分類とかがちょっとわかりにくかったですね。結局、PPIはどこに分類されたんだろう…。リストアップされてない薬剤も多い気がする。しばしば目にしたother ○○○っていうのもわかりづらい。○○○以外ぜんぶってこと!?みたいな。
まあこれっておもしろい企画なので、日本の緩和ケアの先生を対象にアンケートとってみて欲しいですね。
こんなのエビデンスじゃねぇえ!って方もおられるかもしれませんが、終末期の患者さんを対象にRCTを行うハードルってのもありますからね。エキスパートオピニオンを知りたいです~。
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
追記
ぼんやり原著を見返してたら、Fig2の一番下、画面見切れてて、白枠を見てなかったです…。
リストアップされてないのは、意見の一致がみられないNon consensusってことですね。まあ、そりゃそうだろって話ですが。あたりまえだろって話ですが。
昨夜、いかに適当に書いてたんだって感じですね。まあ酔ってたからしょうがない。飲んでたのはのんある気分なのになんで酔ってたんだろう。。