pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

アレルギー性鼻炎に対するロイコトリエン拮抗薬(LTRA)の上乗せ効果は?

CQ「抗ヒスタミン薬(H1RA)を服用しているアレルギー性鼻炎患者へのロイコトリエン拮抗薬(LTRA;leukotriene receptor antagonist)の上乗せ効果は?」

花粉が猛威をふるう季節となりましたが、LTRAの効果ってどうなんだろうということで簡単にPubってみます
LTRA使うような人って、たいていH1RAは入っているので、併用vsH1RA単独のRCTを探してみたいところです。

手当たり次第ピックアップしていきます

Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. - PubMed - NCBI
Clin Otolaryngol. 2006 Oct;31(5):360-7.
PMID: 17014443

2006年、季節性アレルギー性鼻炎のSR&MA、アブストのみ
鼻症状スコアをプラセボと比べて3.4%減少させる
(いまいちピンとこない。3.4%って?TNSSとかのことだろうか…。相対的なスコア減少率だとしたら微妙すぎる)
ステロイド点鼻薬やH1RAほど有効ではないためセカンドラインだとのこと。使うならH1RAと併用で使えと。


Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. - PubMed - NCBI
Am J Med. 2004 Mar 1;116(5):338-44.
PMID: 14984820

2004年SR&MA、こちらもアブストのみ
Resultすっ飛ばして結語
プラセボより有効、H1RAと同じくらい、ステロイド点鼻薬より劣る

このSR&MAはACPジャーナルクラブで取り上げられています。
10年たってるので無料閲覧可能
Review: leukotriene-receptor antagonists are less effective than intranasal corticosteroids for allergic rhinitis. - PubMed - NCBI
ACP J Club. 2004 Sep-Oct;141(2):45.
PMID: 15341465

こちらのほうがわかりやすい。

アウトカムは2つ
鼻症状スコアを%で比較してますが、この説明が、
Composite daytime nasal symptom score (expressed as a percentage of the maximum possible symptom score)
最大スコアのパーセンテージ。

もう1つは鼻炎・結膜炎のQOL
0~6点。0点が症状なし

11試験、n=4210

結果

鼻症状スコア 標準化された鼻結膜炎QOL
LRAs vs placebo −5% (−7 to −3) 0.3 (0.24 to 0.36)
LRAs vs nasal corticosteroids 12% (5 to 18) Not evaluated
LRAs vs antihistamines 2% (0 to 4) 0.11 (0.04 to 0.18)
LRAs plus antihistamines vs LRAs −3% (−6 to −1) −0.17 (−0.56 to 0.22)
LRAs plus antihistamines vs antihistamines −4% (−6 to −3) −0.06 (−0.27 to 0.15)
LRAs plus antihistamines vs intranasal corticosteroids 3% (−6 to 11) Not evaluated

(ACP J Club. 2004 Sep-Oct;141:45より)
どの程度、効くのか…がいまいちピンときませんが上記のとおり

LTRAはプラセボよりは効くけど、ステロイド点鼻には劣る
H1RAにはやや劣る
LTRAへのH1RA上乗せ(またその逆)は有効っぽいけど、QOLは有意差無し
LTRA+H1RAはステロイド点鼻薬と症状スコアで有意差はないが、やや劣る傾向にある。

大雑把にまとめちゃうとこんな感じでしょうか…。
やはりINS強し…。


こちらは2018年
Oral Antihistamines Alone vs in Combination with Leukotriene Receptor Antagonists for Allergic Rhinitis: A Meta-analysis. - PubMed - NCBI
Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Mar;158(3):450-458
PMID29337654
アブストのみ
RCTのメタアナリシス
タイトルにSRとは書いてないけど、PubMed, EMBASE, and Cochrane Central Register あたりからサーチしている
GRADE approachで評価したとのこと。

[LTRAs + H1RA] vs[ H1RA alone] のRCTが対象
まさに冒頭のCQに合致する

効果をweighted mean difference (WMD) で測定
SMDじゃなくていいのかな…
各試験の測定尺度の単位が同じだったのでしょうか…。

8 RCTs were included (n = 1886),

Compared with H1 alone, H1 + LTRAs were superior to improve overall daytime (WMD, -0.11; 95% CI, -0.19 to -0.03, high quality) and composite (WMD, -0.12; 95% CI, -0.23 to -0.01; low quality) nasal symptoms
LTRAの上乗せ効果はわずかながら認められた模様

そのあとの一文にびっくり
Specifically, H1 + LTRAs had better efficacy against composite nasal rhinorrhea, sneezing, and daytime itching but not congestion
あ、あれ…あれれ?
LTRAは鼻閉に効くという認識でいたけど、鼻閉は改善してないというまさかの展開。
これはいったい…。

ちなみにその効果は、季節性より通年性で顕著であったと。
そして、夜間症状については有意差なし。


SR&MAはこのくらいで終わり
次から単試験
Montelukast plus cetirizine in the prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis: influence on clinical symptoms and nasal allergic inflamma... - PubMed - NCBI
Allergy. 2004 Mar;59(3):280-8.
PMID: 14982509

フルテキスト無料と見せかけて、これ有料ですね。

P:60名の季節性アレルギー性鼻炎
E/C
placebo, montelukast only, cetirizine only, or montelukast plus cetirizine
の計4群
O:(プライマリとの明記はアブストにはないが)自己評価の症状スコア
治療期間:6 weeks prior and 6 weeks after the beginning of grass pollen season

Montelukast plus cetirizine were more effective than cetirizine alone in preventing eye itching, rhinorrhea, and nasal itching
併用はセチリジン単独より有効だったと。鼻閉症状はどうだったんでしょうか…
(まあ、さっきのSR&MAにはこのあたりのRCTが含まれていたのでしょうけど)


Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial. - PubMed - NCBI
J Allergy Clin Immunol. 2000 May;105(5):917-22.
PMID: 10808172
全文フリー(お暇な方は是非!自分は…スルー…
n=460
これは症例数多くていい感じ
P:季節性アレルギー性鼻炎
E/C
montelukast 10 or 20 mg, loratadine 10 mg, montelukast 10 mg with loratadine 10 mg, or placebo
O:プライマリは daytime nasal symptoms score (average of congestion, rhinorrhea, itching, and sneezing).

併用群は各単独群より良かったそうです。
詳細は原著を…


Efficacy and tolerability of montelukast alone or in combination with loratadine in seasonal allergic rhinitis: a multicenter, randomized, double-b... - PubMed - NCBI
Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Jun;88(6):592-600.
PMID: 12086367
アブストのみ

こちら単盲検RCT
montelukast 10 mg (n = 155), loratadine 10 mg (n = 301), combination montelukast 10 mg and loratadine 10 mg (n = 302), or placebo (n = 149),
症例数けっこう多いですね

The primary endpoint was the daytime nasal symptoms score (mean of congestion, rhinorrhea, pruritus, and sneezing).

どの群もプラセボには勝った。
しかし、ロラタジンへのモンテルカスト上乗せ効果はなかった模様
the effect of montelukast/loratadine compared with loratadine alone, the primary comparison, was not significantly different




Quality of life in patients with persistent allergic rhinitis treated with desloratadine monotherapy or desloratadine plus montelucast combination. - PubMed - NCBI
Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2014 Jul-Aug;24(4):217-24.
PMID: 25046070
全文フリー

タイトルだけ見ると、
モンテルカスト・デスロラタジンvsデスロラタジンのQOL比較評価て感じで興味をそそるのですが、アブストを読んでたら…むむむ…。
six-week randomized, double-blind, cross-sectional study
ランダム化して盲検化した横断研究っていったい…。

全文フリーなのでひらいてみたのですが、併用群と単独群(n数は各群20例)の前後比較データが表になっていて、そっとPDFを閉じました。


Clinical studies of combination montelukast and loratadine in patients with seasonal allergic rhinitis. - PubMed - NCBI
J Asthma. 2009 Nov;46(9):878-83.
PMID: 19905912

こちらはDB-RCTかな

飽きてきたので、一部分だけ抜粋
All treatments were significantly better than placebo; montelukast+loratadine had a significantly greater effect on CSS than montelukast alone but no difference compared to loratadine was detected


さて、ズサーッと流し見てきた結果、
INS>H1RA>LTRA
ていう図式が見え隠れしたのは自分だけでしょうか。
LTRAは鼻閉には良い、みたいな定説も怪しくなってきて、これはこれできちんと検討しなおしたほうがいいんじゃないかという気もしますね。
そのような傾向があるとしてもそこまで劇的に効くのかどうか…
PMID: 10808172のフルテキストなんかを見ると、症状別に平均スコア変化がグラフになっていますが、症状スコアを平均化してしまっているので、劇的に症状が改善した人が何割いるのかっていうのも気になるところですね。