pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

JJ CLIP #47「血糖測定で糖尿病の診断は正確にできるの?」

8月のJJ CLIP配信、みなさま視聴なさいましたか?

pharmasahiro.hatenablog.com

先月、このブログでも超ざっくりと取り上げましたが
糖尿病スクリーニング、HbA1cの特異度が低い件 - pharmacist's record
この糖尿病のスクリーニングの論文の抄読会でございました。

この難解な論文、せっかくですので再度まとめておきます
これPubmedのページにはリンクがないんですが、全文フリーだったんですね!
Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests an... - PubMed - NCBI
http://www.bmj.com/content/356/bmj.i6538

P:participants were aged ≥18 and had been identified as being in one of the “at risk” groups (impaired glucose tolerance, impaired fasting glucose, raised HbA1c, or a history of gestational diabetes).
E:HbA1cや空腹時血糖の測定
C:oral glucose tolerance test was the reference standard.
O:糖尿病前症の診断精度(pre-diabetes)

pre-diabetesの診断基準って何でしょうね?
本文探してみると、
In the US, the American Diabetes Association criteria recommend a diagnosis of pre-diabetes in people with a fasting plasma glucose concentration of 5.6-6.9 mmol/L or HbA1c of 39-47 mmol/mol (5.7-6.4%). WHO (World Health Organization) and the International Expert Committee recommend a fasting plasma glucose cut off of 6.0-6.9 mmol/L and HbA1c of 42-47 mmol/mol (6.0-6.4%)

ADAの一般向けサイト(わかりやすい!)
Diagnosing Diabetes and Learning About Prediabetes: American Diabetes Association®

このなかで一番信頼性が高いOGTTを診断の基準としたってことですかね。
(信頼性が高いのかどうかよく知りませんが、OGTTがリファレンスとなってます。)

文献は英語以外もサーチ
2名で独立して研究の同定や評価、解決しなければディスカッション。
未出版は探してないっぽい

データベースはMedline, PreMedline, and Embase.
PreMedlineてなんでしょうね?もしかして発表まえの文献とか???違うか…。
研究プロトコルなどもGoogle Scholaで追跡してるみたいですが、未出版を徹底的に探せてないんですかねぇ。
まあまあ多くの文献を集めてきているので、ちょっとくらい漏れててもそんなに結果に影響はなさそうな感じです。

元論文バイアスについてはQUADAS bias(診断精度研究の評価ツール)で評価しています。

で、結果はFig2のとおり。
http://www.bmj.com/content/bmj/356/bmj.i6538/F2.large.jpg
バイアス高い研究を除いても同じような結果みたいですね。
HbA1cの感度49%、特異度79%

スクリーニングとしては微妙ですね。
で、このFigにROC曲線も載っているんですが、、、

ん????

縦軸と横軸のバランスwwww

これおかしいですよね。縦軸と横軸の幅は同じにしてもらわないといけないんじゃないかと思うのですが…。
より対角線上に見える(スクリーニングの精度が低く見える)ような描き方になっているような気がするのは私だけでしょうか。。
こんなに精度が悪いんだよ!と視覚的に訴えたいのかな?という気がしてしまいます。
(まったくの見当違いの指摘でしたらご容赦ください!)

まあ、グラフの描き方は置いといて…

感度5割の特異度8割です。
陽性的中率:8割
陰性的中率:5割

ざっくりとLRに直すと…
LR+:2.5
LR-:0.63

スクリーニング検査なのに陰性的中率5割とはこれいかに。。。
(まあ、この的中率はどんな患者集団かによってかわってくるので誤解のないようご注意を。)

これはもしやスクリーニング検査の精度の低さが、↓このような重要なアウトカムの減少に繋がらない一因である可能性もでてきたといえるのでしょうか。
Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. - PubMed - NCBI
Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1741-8
いやいや、早期介入自体が微妙なんじゃないか?と思われる方もいらっしゃるでしょうかね。
糖尿病のようなスパンの長い疾患は結局のところ予後への影響がどうなのかよくわからないのが現状じゃないかと思います

まあ、なにはともあれ、HbA1cのスクリーニング検査の実力はこんなところのようです。
薬局で検査を実施している場合は、こういう情報もきちんと把握しておいたほうが良いと思います。

健康診断を年1回行っているのであれば、追加のスクリーニングにどれだけの意義があるのか…。うーん。微妙な気もしますけどね~…。