pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

ビタミンD製剤 エルデカルシトールvsアルファカルシドール

2011年にエルデカルシトールが発売され、よく処方されるようになりましたが、その実力は従来のVD製剤と比べてどれほど優れているのでしょうか?


A new active vitamin D3 analog, eldecalcitol, prevents the risk of osteoporotic fractures--a randomized, active comparator, double-blind study. - PubMed - NCBI
Bone. 2011 Oct;49(4):605-12.
研究デザイン:二重盲検ランダム化比較試験、ITT解析
P:骨粗しょう症患者1054名(46~92歳)
E:エルデカルシトール0.75μg/d
C:アルファカルシドール1μg/d
O:椎体骨折vertebral fracturesの発生(セカンダリ;非椎体骨折、骨密度BMDや骨代謝マーカー)
追跡期間:3年
資金提供:中外製薬

<患者特性>

平均年齢 72歳
男性 2~3%
BMI 22
腰部(Lumbar)BMD Tスコア:-2.7
股関節(total hip)BMD Tスコア:-2.3
既存椎体骨折の数0 37%
既存椎体骨折の数1 30%
既存椎体骨折の数2以上 33%

※Tスコアについて
PTH製剤とビスホスホネートの併用は有用? - pharmacist's record

<結果>
エルデカルシトール543名中528名が薬を服用→427名3年間の試験完遂→528名安全性の解析(有効性は526名)
アルファカルシドール544名526名が薬を服用→410名3年間の試験完遂→526名安全性の解析(有効性は523名)

脱落理由
有害事象:エルデ・アルファそれぞれ31名・40名
同意撤回Withdrew consent:42名・47名
など

新規椎体骨折の発生(Fig2)

エルデカルシトール アルファカルシドール
0-1年 5.9% 5.6%
1-2年 4.0% 5.6%
2-3年 3.9% 7.0%


3年間累積発現率

エルデカルシトール アルファカルシドール ハザード比HR NNT
椎体骨折 13.4% 17.5% 0.74(90%CI 0.56-0.97) NNT24
非椎体骨折 8.0% 9.5% 0.85(95%CI 0.55–1.31)
手首骨折wrist fracture 1.1% 3.6% 0.29(95%CI 0.11-0.77) NNT40

 

有害事象(table2)

有害事象 エルデカルシトール アルファカルシドール risk ratio(95%CI)
尿中カルシウム増加 25.6% 15.6% 1.64(1.28–2.10)
血中カルシウム増加 21.0% 13.5% 1.56(1.19–2.04)
便秘Constipation 7.4% 11.0% 0.67(0.45–0.99)
発疹Exanthem 2.8% 6.3% 0.45(0.25–0.82)
尿路結石Urolithiasis 1.3% 1.0% 1.39(0.45–4.37)
背部痛back pain 13.6% 15.4% 0.89(0.66–1.19)
下痢 9.5% 7.2% 1.31(0.88–1.96)

尿中Caの増加は、eGFRの減少と関連は無し。ベースラインからの変化(36ヵ月)
エルデカルシトール:eGFR69.0(±13.6)→65.8(±14.4)
アルファカルシドール:eGFR68.4(±14.5)→66.7(±14.3)



スポンサーが中外製薬だったのが意外でした。アルファロールのメーカーさんだったんですね(と思ったらエディロールの製造販売元も中外製薬でした H28.4追記)。
率直な感想なんですけど、こんなに脱落多いの?と思いました。
あと、プライマリアウトカムなんですが、信頼区間が90%なのはなぜでしょう。 predefined 90%CIと「事前に定義された」という記載になっているのは、95%CIだと有意差でなかったから90%CIにしたのではないということでしょうか。(90%CIのほうが有意差が出やすくなると思います。間違っていたらご指摘ください。)
でも、セカンダリの非椎体骨折は95%CIとなっていてなんかよくわかりませんね…。

Fig6のサブ解析を見ると、既存骨折が多いほうが、また75歳以上のほうが、群間差が大きい(エルデカルシトールのほうが有効)傾向にあります。
股関節BMDが低い群のほうが、群間差が大きいですが、腰椎BMDは低い群のほうが、なぜか差が小さいです。むしろ、腰椎BMDがあまり悪くない群のほうが群間差が大きい傾向。
骨折リスクが高い患者群のほうが、優位性が大きくなるのかなと思いましたがBMDのサブ解析が「?」でした。
腰椎BMDのTスコアが-2.5以上の群では骨折イベントの総数が少ないので、ブレたのかな?という気はします。

有害事象を見ると、血中Ca、尿中Caの増加が印象的。
便通に関しては、便秘と下痢の割合を見ると、エルデカルシトールのほうが便が緩くなる傾向にあるようです。


最後に薬価対決(2016年1月時点)
エディロール0.75μg®(エルデカルシトール) 100.5円
アルファロール1μg®(アルファカルシドール) 77.9円(ジェネリックだと9.9円)

アルファカルシドールにはジェネリックがあるので、90円の差。
1日1回服用なので、保険無しで年間3万3千円くらい。

日本全体の医療費のことを考えるとこの差は大きいと思いますが、1割負担の方も多いでしょうから、自己負担額の差が年間3千円くらいなら、エルデカルシトールを服用したいと思う患者さんが多いですかね?

本当に骨折リスクが大幅に低下するなら良いのですが、どうもプライマリアウトカムの信頼区間は気になりますね…。
統計のことは疎いのでよくわからないのですが、90%信頼区間で評価しましょうと事前に定義するRCTなんてあるんでしょうか。
試験のプロトコルとか調べればわかるのでしょうか…。
うーん、もやもやする結果です。