pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

ペットに咬まれた!

「ペットに咬まれて怪我をした!」と受診されるケースがあります。

プライマリケアにおいて、皮膚の傷の感染予防として第3世代のセフェムが処方されるケースが多いような気がしますが、動物咬傷においても第3世代セフェムでよいのでしょうか?
予防的に投与する抗菌薬の選択について調べて見たいと思います。


犬咬傷と猫咬傷についての文献
Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. - PubMed - NCBI
N Engl J Med. 1999 Jan
50人の犬咬傷と、57人の猫咬傷についての報告

穿刺punctures 裂傷lacerations 穿刺・裂傷混合
犬咬傷 60% 10% 30%
猫咬傷 85% 3% 12%

→猫の歯は鋭いため、傷は小さく見えても、骨や関節まで深く達することが多いとされている。創部を洗浄しにくいため、感染リスクが高い。

創傷から分離された菌は、

好気性菌と嫌気性菌 56%
好気性菌のみ 36%
嫌気性菌のみ 1%

(好気性菌:パスツレラ属、連鎖球菌、ブドウ球菌、モラキセラなど)
→動物咬傷は、好気性菌と嫌気性菌の混合感染として治療する必要あり

もっとも高頻度に分離されたのは、パスツレラPasteurella(犬56%、猫75%)
→パスツレラ症は人畜共通感染症で、猫と犬の口腔内に常在(犬:70~80%、猫:ほぼ100%)。ヒトに感染すると、概ね24時間以内に発症し、発赤・腫脹・疼痛などを引き起こす。

犬咬傷と猫咬傷において重要な起因菌は、パスツレラ、嫌気性菌、連鎖球菌、ブドウ球菌など。
パスツレラはペニシリン、第2世代/第3世代セフェム、ドキシサイクリン、ST合剤、フルオロキノロン、CM、AZMが有効
ブドウ球菌などの皮膚軟部組織の感染症に用いられる第1世代セフェム、CLDM、EMはin vitroでパスツレラに活性が低く、本研究にてパスツレラに対する第1世代セフェムの治療は成功しなかった)

文献の最後に治療法の選択枝がいろいろと記載されていますが、一般的に、動物咬傷の治療は、
これらの起因菌をカバーするβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系抗菌薬(AMPC/CVA、ABPC/SBTなど)が第一選択として使われることが多いようです。
(一般にセフェム系は嫌気性菌へのカバーがない。※例外としてCMZ注射は嫌気性菌に感受性あり)


まれな感染症ですが動物咬傷の際にはこちらも要注意
カプノサイトファーガ・カニモルサス感染症に関するQ&A|厚生労働省
カプノサイトファーガCapnocytophagaは犬や猫の口腔内に常在し、咬まれたり引っかかれたりすることで発症。
潜伏期間は1~7日間
免疫低下症例では重症化しやすく、敗血症を起こし、死亡に至ることあり。
こちらの第一選択薬もβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系抗菌薬が推奨されているようです。


こちらは動物咬傷に対するAMPC/CVAのRCT
A comparative double blind study of amoxycillin/clavulanate vs placebo in the prevention of infection after animal bites. - PubMed - NCBI
Arch Emerg Med. 1989 Dec
P:6歳以上の動物咬傷。24時間以内に限る。犬172名、人8名、猫3名、うさぎ1名、フェレット1名
E:6~12歳AMPC125mg/CVA62mg、13歳~AMPC250mg/CVA125mg 1日3回、5日間(n=84)
C:プラセボ(n=88)
O:明確な記載ないが“治癒”や“感染症の発症”を検討していると思われる
3日後、7日後にフォローアップ
「治癒」の定義は、皮膚の損傷の悪化がない(skin was no longer broken)
「感染infection」の定義は、化膿性分泌物、蜂巣炎、リンパ管炎の有無にかかわらず、咬傷の24時間以降の紅斑、圧痛の存在

<結果>
成人

AMPC/CVA プラセボ
感染症発症 17名/51名(33%) 27名/45名(60%)

小児

AMPC/CVA プラセボ
感染症発症 7名/29名(24%) 5名/25名(20%)

小児では感染症有意な低下が見られなかったようです。感染症発症自体、成人よりも低頻度でした。
この研究はほとんどが犬咬傷ですが、猫咬傷と比べると感染のリスクが低いとも言われているので、その影響もあるのかもしれません。



というわけで、皮膚の感染予防によく処方されている第3世代セフェムについての言及は見当たりませんでした。
猫や犬(ヒトも)に咬まれた場合、予防的抗菌薬としてAMPC/CVAの投与が推奨されています(AMPC/CVAやABPC/SBTが採用になっていない施設もありそうですが…)。

いろいろ調べてみて意外だったのは、犬よりも猫に咬まれた場合のほうが感染リスクが高いことです。自分は犬も猫も飼ったことがなくて、どちらかというと動物が苦手なのですが、咬まれたら結構恐い病気もあるんだなと知って、余計に動物離れが進みそうです…。