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pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。

ワーファリンからNOACへの切り替え

ワーファリンからNOACへの切り替えの際には、ワーファリンを中止し、PT-INRが治療目標値の下限を下回ってからNOACを開始するのが一般的かと思います。

ビタミンK拮抗薬(ワルファリン)からNOACへの切り替えのPT-INRの目安(各種NOACのDI情報参照)

タビガトラン PT-INR2.0未満
リバーロキサバン 治療域の下限以下(70歳未満:INR2.0、70歳以上INR1.6)
アピキサバン PT-INR2.0未満
エドキサバン 治療域の下限以下

※リバーロキサバンとエドキサバンはINRの目安が治療域の下限以下となっており、70歳以上ではINR1.6未満ということになるが、1.6未満では脳塞栓症が再発した場合に重症化しやすいため1.6~2.0の間で切り替えることもある。


では、今日の臨床疑問です。
ワーファリン中止後、何日後にPT-INRを測定するとよいか?」

ワーファリン中止後のINRの推移を検討した文献を探してみました。
Temporary discontinuation of warfarin therapy: changes in the international normalized ratio. - PubMed - NCBI
Ann Intern Med. 1995 Jan
ワーファリン療法一時中止後のINRの減少率を検討
外来患者22名の前向き評価
ワーファリン最後の投与から、20,65,115,185時間後にINR測定

参加者のINRの平均値は2.6
ワーファリン中止65時間(2.7日)後のINRの平均値1.6(range1.11 to 2.16)。22人中20人がINR1.2以上
ワーファリン中止115時間(4.7日)後のINR平均値1.1。22人中5人がINR1.2以上
(INR2.6→2.7日後→INR1.6→2日後→INR1.1)

毎日INRを検査した5名の患者のデータによると、
INRは指数関数的に減少し、半減期は0.52~1.2日。高齢なほど、INRの減少が遅い

確実にINRが1.2未満にするには、INR2.0~3.0の間でコントロールされている患者で96〜115時間(4回投与)留保するべきと結論


 この文献は術前のワーファリンの休薬期間を検討しているため、NOACへの切り替えの目安には適さないかもしれませんが、INRの減少率の参考になるかと思います。最後の投与から48時間~72時間程度あけてから(ワーファリンの投与を1~2日間休薬する)、PT-INRを測定するのが妥当なのかな?という印象ですが、実際、循環器科ではどのように対応しているのか知りたいところです。

 少量のワーファリン(1.5㎎/日以下)でコントロールされているケースはワーファリンが効きやすいと考えられ、凝固能の回復に時間がかかるので、高用量でコントロールされているケースよりも長い休薬期間を必要とするというエキスパートオピニオンもあるようです。投与量1.5mgを境に休薬を1日にするか2日にするか決めるのも一考かと思います。