pharmacist's record

日々の業務の向上のため、薬や病気について学んだことを記録します。細心の注意を払っていますが、古い情報が混ざっていたり、記載内容に誤りがある、論文の批判的吟味が不十分であるといった至らない点があるかもしれません。提供する情報に関しましては、一切の責任を負うことができませんので、予めご了承ください。また、無断転載はご遠慮ください。

各種NOACの出血リスクって結局どうなってんの?

本日12月18日は薬ゼミの薬剤師生涯学習講座「みんなで考えるポリファーマシー」が行われ、大盛況だったようですね。
東京で行われたようなのですが、Live配信にて全国各地で開催され、活発な議論が繰り広げられたようです。

さて、自分は何をしていたかというと、美女がサメに襲われる映画を観ながら、ウトウトと惰眠を貪っておりました!
ただいま、夕方16時、ようやく、おはようございまーす!という感じで、身体活動を開始しました。

いやあ、サメって怖いですよねぇ。
自分は通算100回以上サメに襲われています。
「夢の中で」ですが…。

夢というのは、なぜこうも悪い夢ばかりなのでしょう。
ゾンビに襲われたり、サメに喰われたり、Drに怒られたり(←これがダントツで怖い!)


ふむ…
最近、どうも文章を打とうとしてもすぐに脱線してしまい真面目なことが書けなくなってきました。
性根が真面目ではないので自然な経過とも言えます。
背伸びしたところでバレるわけです。


さて本題です。

(さきほどの映画)サメに襲われ、脚を噛まれて鮮血が流れていました(本題って、結局サメかい!)

ここで「NOACとか飲んでたら止血しにくいんだろうなぁ…」とか思ってしまい、映画から現実に引きずりおろされてしまい…
流血を見て、違う意味で嫌な気分になりました。

というわけでNOACによる出血リスクです(本当の主題はこれ!)。

今年はNOAC関連の論文が続々と発表されたように思います。


まずは、こちら。6月発表
Effectiveness and Safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. - PubMed - NCBI
J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6).
米国の保険データベースを使用した後ろ向きコホート
P:NVAF
E:NOAC(apixaban, dabigatran, rivaroxaban)
C:ワーファリン
O:有効性(脳卒中や全身性塞栓症)と安全性(大出血)

apixaban versus warfarin (n=15 390)
・stroke or systemic embolism:HR 0.67, 95% CI 0.46-0.98, P=0.04
・major bleeding:HR 0.45, 95% CI 0.34-0.59, P<0.001

dabigatran versus warfarin (n=28 614)
・stroke or systemic embolism:HR 0.98, 95% CI 0.76-1.26, P=0.98
・major bleeding:HR0.79, 95% CI 0.67-0.94, P<0.01

rivaroxaban versus warfarin (n=32 350).
・stroke or systemic embolism:HR 0.93, 95% CI 0.72-1.19, P=0.56
・major bleeding:HR 1.04, 95% CI 0.90-1.20, P=0.60


パッと見、ワーファリン不利な感じに見えますが、ワーファリン群のTTRが低い気もします
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4937291/table/jah31563-tbl-0011/
治療域を超えてしまっている例もあり、そのようなケースで大出血が起きたのかもしれません。

リアルワールドではINRのコントロールが難しくてコントロール不良による出血事例があるのだからやはりNOACのほうがいいのだ!という説につながるのかもしれません。
逆に言えば、ずっと良好にコントロールできているなら、無理してNOACに変えなくてもいいのでは?という気もしてしまいますが。。



次、8月
Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or war... - PubMed - NCBI
Thromb Haemost. 2016 Oct 28;116(5):975-986.
アメリカのThe MarketScan®のデータを用いた後ろ向きコホート
P:NVAF patients aged ≥18 years newly prescribed an oral anticoagulant
E:NOAC[7,438 (16.4 %) initiated apixaban, 17,801 (39.2 %) initiated rivaroxaban, and 4,661 (10.3 %) initiated dabigatran]
C:ワルファリン[15,461 (34.1 %)]
O:Major bleeding was defined as bleeding requiring hospitalisation.

<結果>
vsワーファリン
apixaban (HR: 0.53; 95 % CI: 0.39-0.71)
dabigatran (HR: 0.69; 95 % CI: 0.50-0.96)
rivaroxaban (HR: 0.98; 95 % CI: 0.83-1.17)

注意点として、apixaban 5 mg BID,rivaroxaban 20 mg QD, or dabigatran 150 mg BID
アメリカではリバーロキサバンは1日20mgです。

タイトルにリアルワールドとありますが、日本とは異なるリアルワールドのデータなのでその点は注意。

ちなみに資金提供はBristol-Myers Squibb and Pfizer。アピキサバンのメーカーですね。


次、11月、JAMA Intern Medより
Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation. - PubMed - NCBI
JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1662-1671.
後ろ向きコホート
P:118 891 patients with nonvalvular AF who were 65 years or older
E:リバーロキサバン20mgを1日1回
C:ダビガトラン150mgを1日2回(with dabigatran as reference)
O:thromboembolic stroke脳血栓塞栓症, intracranial hemorrhage (ICH頭蓋内出血), major extracranial bleeding頭蓋外出血 including major gastrointestinal bleeding消化管出血, and mortality

出血リスクはリバーロキサバンのほうが高いという結果

なんかリバーロ不利な文献が続きますね…。
COIはどうだったんでしょう?オープンアクセスじゃないのでわかりませんが。


12月、CHESTより
Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation. - PubMed - NCBI
Chest. 2016 Dec;150(6):1302-1312
こちらも後ろ向きの研究

P:NVAF非弁膜性心房細動
E/C:各種NOAC(アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトラン)
O:stroke and systemic embolism (effectiveness) and major bleeding (safety)

<結果>
rivaroxaban vs dabigatran
stroke or systemic embolism:HR1.00(95% CI, 0.75-1.32)
major bleeding:HR1.30(95% CI, 1.10-1.53)
intracranial bleeding:HR1.79(95% CI, 1.12-2.86)

apixaban vs dabigatran
stroke or systemic embolism:HR0.82(95% CI, 0.51-1.31)
major bleeding:HR0.50(95% CI, 0.36-0.70)

apixaban vs rivaroxaban
stroke or systemic embolism:HR1.05(95% CI, 0.64-1.72)
major bleeding:HR0.39(95% CI, 0.28-0.54)

有効性にあまり差は無いが、出血リスクはアピキサバンが優れているという内容。
これもアメリカのデータなのでリバーロキサバンは20mgかと思われます。



最後にネットワークメタ!
Systematic review and network meta-analysis of stroke prevention treatments in patients with atrial fibrillation. - PubMed - NCBI
Clin Pharmacol. 2016 Aug 11;8:93-107
RCTのネットワークメタアナリシス
P:AF patients(any age)
E/C:placebo, aspirin, aspirin and clopidogrel combination therapy, adjusted-dose warfarin (target international normalized ratio 2.0–3.0), dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban
O:all stroke, ischemic stroke, myocardial infarction, overall mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage
COI:なし

言語制限は?:英語のみ
未出版の文献は?:専門家にコンサルトしている
ダブった研究は?:除外している
検索ワードは?:atrial fibrillation, warfarin, phenprocoumon, acenocoumarol, aspirin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel, edoxaban
詳細はサプリメンタリに。
評価はバイアスは?:スクリーニングは一人、再評価は二人、意見の不一致があればディスカッションと資料のレビューで解決
元論文バイアスは?:コクランのツールを使用。sequence generation, allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, and selective reportingで評価

<結果>
Fig3がわかりやすいですね。
https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s105000/105165/img/CPAA_105165_F003.jpg
ランキングされてます。
両方のグラフが1に近いほうが有効性安全性ともに優れている、ということになります。



さて、ダーーーッ!と流し読みしましたが(誤字脱字誤訳などご勘弁ください)、なんとなくアピキサバンが攻守ともに優れているような印象はありますね。
今後、エドキサバンのデータも揃ってきたら4種比較の論文も増えてくるかもしれません。

なんかこう世の中、NOAC,NOAC,NOAC,NOAC!!!!という感じで、ワーファリン肩身狭いですね。
腎機能低下例など特殊な患者さんにおいては、INRでモニタリングできるのは有用なんじゃないかなぁという気もしますが、実際のところどうなんでしょうねぇ。

個人的には、ワーファリンの強みとしてもうひとつ。

NOACは飲むのをサボってもバレないが、ワーファリンは飲むのをサボればINRでバレる
(ワーファリンも次回受診前の一定期間だけちゃんと飲む、みたいなことをされたらお手上げかもしれませんが…)

この患者さん、ちゃんと薬を飲んでくれるか怪しいぞ、という場合は、服薬状況のモニタリングができるワーファリンをチョイスするほうがいいかもしれません。
ちゃんと飲んでくれないとワーファリンのコントロールがめちゃくちゃになってしまうのでそれはそれで危険ではあるのですがちゃんと飲んでくれないとダメなのはNOACも同じですよね。

ただ、理解力不足で大量に飲んでしまう恐れがあるような患者さんには、ワーファリンは危険かもしれませんね。
そういえばNOACはどうなんでしょうね。
NOACの過量投与の症例報告とかあるんでしょうか。
ちょっと文献を探してみたいと思います(気が向けば…)

今日はもう疲れたのでこのへんで終わりにします。
そして、貴重な繁忙期の休日にもかかわらず、薬ゼミに参加された先生方、お疲れ様でした!
その無尽蔵の向上心…見習わないといけませんね!

ポケモンGOで運動の習慣がつくのか!?

流行語大賞が発表されたらしいですけど、何が選ばれたんでしたっけ?
待機児童問題の件?
たしかに重要な課題かと思いますが、今年を象徴するのはやっぱりこれでしょう。

ポケモンGO!!!

世界中で話題になりましたよね!!



やったことないですけど…(ボソッ)。


ゲームといえば、家の中にひきこもって黙々とやるという印象がありますが、このゲームは外に出てスマホを使って遊ぶんですね。
時代はかわるもんですね。

自分の中ではゲームといえば

ファミリーコンピューターイーアルカンフーロードランナーグラディウスマッハライダーファミコンウォーズ!)
ディスクシステムメトロイドゼルダの伝説!)

なのですが…。
最近のゲームはおもしろいのでしょうか。多分、ついていけませんね。

さて、このポケモンGOですが、外で遊ぶゲームということで、運動(歩行)の習慣がついて、健康面の改善が期待できるのでは?という説もあるかと思います。まあ、自然な考えですよね。

そこで、でました。
BMJクリスマス!

Gotta catch’em all! Pokémon GO and physical activity among young adults: difference in differences study | The BMJ
BMJ 2016;355:i6270

へぇ、ポケモンGOのダウンロード回数5億ですか、すごいですね。
米国のiPhone6使用の若者18~35歳が対象
オンラインアンケート調査で歩数データを集めたようです。

調整因子など細かいところはすっとばしましょう

ポケモンGOプレイヤーvsノンプレイヤー

さて、結果は?

原著Fig1,Fig2参照

1日あたりの歩数が1000歩くらい増加しています(第一週)
(時速4km/hで1歩0.8メートルとして計算すると、約1000歩の増加は1日11分の歩行追加となり、WHOが推奨する週あたり150分の歩行の約半分となります。)

が、しかし…
第二週、第三週と徐々に歩数の差は縮まって…、
第六週で、その差は1日100歩くらいまで減少し、結局、ポケモンGOをやってない人とほぼ同じレベルに…


世界中に知れ渡った新世代ゲームも結局飽きられてしまう、ということでしょうか。

新しい健康グッズを購入したところ最初は家族中で取り合いになるくらい大人気だけど、1ヶ月もたてば見向きもされずリビングの隅っこに転がっている。
そんな感じですね。


もちろん飽きずに続けていて、良い運動になってるよー!という人もたくさんいると思いますが、思ったほどの影響力はなかったようです。出先で暇なときにやるというノリの人が多いのかなぁ。

個人的には、運動促進より、親御さんとお子さんとの話題づくりとして活躍してそうな印象があるので、ポケモンGOと家庭内コミュニケーションの関係を検討してみて欲しいなと思ったり。
ポケモンGOで親子の会話が増えるのなら良いんじゃないかなと思います。
ポケモンGOやってないし、子供もいないっていう自分の勝手な想像ですけど。。。

アイスクリームによる頭痛【はやく食べるvsゆっくり食べる】

えー、いきなり突拍子もないことを話題にしますが、「かわいい」という言葉ありますよね。

自分の中では、
・赤ちゃんがかわいい
・子犬がかわいい
・アニメキャラクターがかわいい

こんな使い方の言葉だと思っています。
あとは人の仕草に対しても使いますかね。

が、いつしか、あらゆるモノに対してかわいいかわいい言うようになりましたよね

「その服かわいいね」←まあこれはわかる
「あ、この帽子かわいい」←これもわかる
「その眼鏡かわいいね」←うん

なんとなくですが、それを身につけたらかわいいってニュアンスで使われてるんだろうなぁという感じ。
ところが、

「このお皿かわいい」←え??
「新車、かわいいね」←車が…?かわいい…か?
「このボールペンかわいい」←わ、わからない…

モノに対する“かわいい”という感性が自分にはまったくないようです。
良いデザインに対する褒め言葉として用いられるんでしょうか。

たとえば、
女性が選好するオフィス環境・アメニティ空間と家具に関する研究
人間生活文化研究 Vol. 2016 (2016) No. 26 p. 535-541

「椅子」にも、かわいい椅子、かわいくない椅子があるのですか…
まったくわかりません…

モノに対してもかわいいと表現する感覚がまったくわからないのは、自分がオジサン化しているということでしょうね。。。

さて、イントロダクションが脱線しまくりですが、今回とりあげる論文はBMJに載った論文です。

Ice cream evoked headaches (ICE-H) study: randomised trial of accelerated versus cautious ice cream eating regimen. - PubMed - NCBI
BMJ. 2002 Dec 21;325(7378):1445-6.

読んでいただければわかるのですが、
この論文…

かわいいのです

著者はカナダのミドルスクールの学生(中学生でしょうか)

論文を読むとき、自分は資金提供/COIをチェックしたりするのですが、この論文の資金提供は、
Funding:This work was supported by an unrestricted grant from mum and dad.
ってことで、パパとママからの助成金(おこづかい)だそうです。←か、かわいい!

さて、気になるテーマは
アイスクリーム!!←かわいい研究デーマじゃないですか!

研究デザインはRCT
PECOは、
P:カナダの中学生145名
E:アイスクリーム100mlを30秒以上かけて食べる
C:アイスクリーム100mlを5秒以内に食べる
O:頭痛の有無と持続時間

サンプルサイズも記載されており、80%の検出力で各群71名。
慎重に食べる群で10%発生すると見積もり、両群の絶対差20%を想定


さて気になる結果はどうだったのでしょう

<アイスクリーム誘発頭痛>
ゆっくり食べる:9名/72名
はやく食べる:20名/73名
RR2.2(95%CI 1.03 to 4.94)
NNH;6.71

頭痛の持続時間の比較は残念ながら比較データなし
両群あわせて29名のうち17名は頭痛が10秒以上持続。


ゆっくり食べても意外と頭痛起きますね。
もっと差がつくかなと思ったのですが。

まあ自分は甘いものをほとんど食べないので、子供の頃の記憶しかないのですが、やはり急いで食べてしまってキーンと頭痛がした経験は何度もあります。
経験的にわかりきったことですが、定量的にデータを出すというのはおもしろいですね。

多分、著者のMaya Kaczorowskiさん、アイスクリームが好きなんでしょうね。微笑ましい研究です。

ちょっと和訳に自信がないのですが論文のサンプルサイズの項目の記述、
ママの言うとおりなら絶対リスク差は20%!と仮説をたてているみたいです(意訳が間違ってたらすません)

大好物のアイスを食べるとき、ママにゆっくり食べなさいとガミガミ言われてるのな?なんて想像しちゃいますね

いやぁ、かわいい論文でした。

それにしてもBMJに載るなんてすごいですね。夢があります。

いつか、二日酔い予防をアウトカムにしたRCTをやってみたいですね。

P:酒飲み医療従事者
E:二日酔い予防に効果があるとされる○○
C:可能であればプラセボ
O:二日酔いの重症度

是非やってみたい!という方、いらっしゃいませんかね~笑